bobapp官方下载入口康复治疗范文10篇
2009年3月—2011年3月我院收治的228例颈椎病患者，男124例，女104例；年龄25~81岁，40岁以上发病较多189例。
1.2.1颈椎牵引颈框牵引是治疗颈椎病较为有效且应用广泛的方法，适用于椎动脉型、神经根型、交感神经型颈椎病。颈椎牵引可以解除肌肉痉挛，缓解疼痛，改善局部血液循环，有利于损伤的软组织修复，促进水肿的吸收和炎症消退，松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治脊柱后关节的微细异常改变，使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位，或有助于关节轻微错位的复位，改善或恢复脊柱的正常生理弯曲，增大椎间隙和椎间孔，改变突出物或骨赘与周围组织的相互关系，减轻神经根受压，改善临床症状。颈椎牵引方法有两种（1）坐位牵引：适用于病情较轻或经卧位牵引后需要继续牵引的患者。采取坐位，枕颌布带牵引，牵引重量由3~5kg开始，每天牵引1~2次，以后每隔3~5d增加1~2kg，一般不超过10kg。每次时间20min，最长不超过30min，每周治疗6次，1个疗程10次。（2）卧位牵引:适用于病情较重或不能坐位牵引的患者，由于需要24h牵引，常在病房使用。牵引时颈部保持30~45，持续性牵引时重量从2~3kg开始，逐渐增加到4~6kg，每2小时休息10~15min，2~3d或症状缓解后牵引重量再减少到2~3kg，并逐渐缩短牵引时间或改为坐位牵引。
1.2.2推拿按摩适用于除严重颈脊髓受压以外的各型颈椎病，可减轻突出物对神经根的刺激和压迫，有利于缓解肌肉痉挛，改善局部血供，减轻疼痛。治疗前对患者的病情应有全面了解，手法要得当，在颈、肩及背部用揉、拿、捏、推等手法，每次推拿20~30min，1次/d，10d为1疗程。
1.2.3.1非类固醇消炎镇痛药主要是针对神经根受到刺激引起的损伤性炎症，起到消炎镇痛的作用，常用于颈痛、肩痛、上肢麻木的患者。主要药物有阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等。
1.2.3.2肌肉松弛的药物这类药物使肌肉的痉挛得到缓解，解除对脊髓、神经、血管的刺激，如复方氯唑沙宗片0.25g，每次1片，3次/d，饭后服用，7d为1疗程。
1.2.3.3镇静剂能减轻神经的兴奋性，也能使肌肉的紧张得到缓解，适用于精神兴奋、紧张、激动的患者。一般常用，睡前口服，也可用健脑安神的中成药。
1.2.3.4神经营养药对任何一种类型的颈椎病都有治疗意义。常见的药物有维生素B1片，每次10mg，每天3次。另外，其他复合维生素也可。
治愈：症状及阳性体征消失，能参加正常工作和劳动。好转：症状好转或稳定，能参加一般工作和劳动。无效：症状无改善。总有效=治愈+好转。
228例患者中治愈162例（71.1%），好转63例°°（27.6%），无效3例（1.3%）。总有效率98.7%。
颈椎病病程长，患者多出现烦躁、焦虑、抑郁情绪波动等不良心理情绪［3］，因此临床护理时不但要注意患者的身体症状，而且也要注意伴发的心理问题。对于因颈椎病久治不愈反复发作的患者，要主动进行解释、安慰和关心，以消除患者紧张急躁情绪，增强治愈疾病的信心。同时要求患者家属进行配合，从生活及治疗两方面缓解患者焦虑，消除或减少因恐慌、抑郁等不良因素对疾病的影响。
颈部疼痛为颈椎病的主要症状，虽然没有生命威胁，但其导致的颈部肌肉僵硬、疼痛不适等临床症状，严重影响了患者的日常生活，部分患者甚至会丧失工作能力［4］。护理人员对颈部疼痛症状要予以重视，让患者了解引起疼痛的病因、机制、治疗方案及预期效果，使患者保持乐观心态积极配合治疗；教会患者自我放松的方法以减轻疼痛；告知患者风寒潮湿刺激会导致疼痛程度加剧，注意颈部保暖；辅助患者使用镇静剂帮助睡眠，保持室内安静，防止患者因睡眠不足而使疼痛症状加重。如患者疼痛较重时可遵医嘱给予镇痛药物以缓解疼痛。
卧床休息可减少颈椎负荷，有利于局部充血、水肿及症状的消除或减轻。一般以仰卧位为佳，俯卧位可破坏颈椎自然生理曲度，易造成1~4颈椎扭伤。仰卧位枕高一般为患者的双肩宽与颈部之差的一半，侧卧位枕高与肩等高，以便于颈肩部肌肉放松。颈椎后缘增生明显者，枕头可相应偏高；黄韧带肥厚及钙化者枕头应偏低［5］。
注意防止和纠正工作与生活中的不良姿势。长期伏案低头或仰头工作均可破坏颈椎的生理平衡。日常生活、学习和劳动过程中注意颈部，不弯腰不低头，躯干挺直，保持头颈部于颈椎前凸的生理位置。避免头颈长时间处于固定，持续1h左右应变换位置并做颈肩部的多方向运动，避免颈肩部过多负荷，椎动脉型颈椎病患者避免突然快速转动颈部，以防眩晕或突然晕倒。脊髓型患者应特别注意保持颈椎稳定，防止过度伸屈造成脊髓损伤。预防慢性损伤，除工作或业余时间做平衡运动外，还可选择一定的运动项目，以增强肌力和体质。另外，可选择一些规律性的长期运动项目，如散步、慢跑等有助于预防颈椎病的再发。
（1）取站立或坐位，双手交叉紧抵头后枕部，头颈用力后伸，双手则用力阻之，坚持10s，放松10s，10次为1组，每天10组。
（2）取坐位，双手托下颌，下颌向下用力，双手则用力阻之，坚持10s，放松10s，10次为1组，每天10组。
牵引前让患者大致了解牵引的原理、作用，取得患者的配合。牵引过程中，注意观察患者病情变化，一旦发生头晕、恶心等异常情况，应立即停止牵引治疗。牵引的重量和时间应根据患者的自我感觉适时调整，注意压疮的发生。
随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显下降，但其致残率仍居高不下，达80%以上［1］。此类病人生活质量降低，给家庭和社会都带来了沉重的负担，因此促进病人各项功能的尽快恢复是医务人员关注的重点问题。早期康复治疗能够明显改善病人的各种功能和预后，提高病人的生活质量。本文将脑卒中后早期康复治疗的近况作一综述。
脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统（CNS）损伤最重要的理论基础。缪鸿石等［2］认为，通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原不承担该区功能的脑区部分代偿。经失神经超敏反应，潜伏通路和突触的启用及轴突出芽等机制［3］可实现CNS的功能重组。早期康复治疗可以促使潜伏通路和突触的启用，大脑对刺激发生反应性的突触形成，周围神经组织通过轴突的侧枝芽生，可能使临近失神经支配的组织重新获得支配，病灶周围组织的代偿使神经反馈回路得以重建。
早期康复针对病灶周围半暗带，通过增加脑血流量(CBF)，从而改善短期内尚存活的脑细胞。李飞等［4］的研究证实，早期康复组大脑平均CBF比对照组明显升高(P0.05)。CBF的增加对减少半暗带区神经细胞死亡有益，反复的感觉冲动传入中枢，对轴突出芽，潜伏通路和突触的启用具有十分重要的作用。
以前普遍认为脑卒中后半年以内开始的康复治疗都属早期康复治疗。目前，康复医学专家普遍认为，只要急性脑卒中病人生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48h后即可开始康复治疗，也有学者认为早期康复在生命体征稳定后12h开始［5］。对于中枢神经损伤的再生与修复过程而言，有研究认为偏瘫病人运动功能的恢复可在发病数日开始，1～3个月可达到最大程度的恢复，3个月后恢复减慢，6个月后有90%的病人恢复达到顶点［6］。由此可见，脑卒中后开始康复治疗的时间越早越好。
目前还有学者提出了超早期康复训练。宋成忠等［5］将68例急性脑梗塞患者随机分为超早期康复组（生命体征稳定后12h）、早期康复组（生命体征稳定后24h），观察超早期康复训练对急性脑梗塞患者心身功能恢复的影响。结果显示超早期介入康复训练，对脑梗死患者提高日常生活活动能力（ADL），改善焦虑及抑郁状态有积极的意义，且比较安全。
到目前为止，所有的脑卒中康复治疗都是在内科治疗的基础上进行的，尚没有单纯使用康复疗法治疗脑卒中的临床报道。目前广泛应用的康复疗法有Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、运动再学习技术（MRP）、强制性使用运动疗法（CIMT）、反复抗阻力练习等等，以及其他一些借助于机械的训练方法。大量文献报道以上康复方法均是有效可行的。程立山等［7］在神经内科常规处理基础上，运用早期康复疗法治疗脑梗塞偏瘫患者200例，与单纯静脉滴注和口服药物治疗作对照。结果显示早期康复疗法的康复质量高于对照组。目前国内倾向于常规康复治疗与其他治疗方法结合形成综合的早期康复方式，临床上应用的康复方式主要有以下几种：
3.1早期康复治疗与药物结合这一方式在国内应用较多，多是早期康复疗法与西药或中药相结合。这一方式的临床疗效也被大家认可。
3.1.1早期康复与西药结合李国辉等［8］用早期康复结合依达拉奉治疗急性脑梗塞60例，治疗组和对照组均于入院后第1天开始康复训练，治疗组同时加用依达拉奉30mg+生理盐水250ml静脉滴注，2次/d，14d为1个疗程，于治疗前及治疗后1月对患者进行NIHSS评分、Fugl-Meyer评分和Barthel指数比较。结果治疗后30d依达拉奉组NIHSS评分较对照组降低明显，有统计学意义(P0.05)，两组患者的Fugl-Meyer评分及Barthel指数均明显提高，但依达拉奉组提高幅度明显大于对照组（P0.05）。张新等［9］采用早期康复加低分子肝素综合治疗急性脑梗塞52例，显效率（痊愈+显著进步）88.5%，与对照组51.9%相比有显著差异（P0.01）。
3.1.2早期康复与中药结合吴佳明等［10］应用早期康复结合中药制剂金纳多治疗缺血性脑卒中40例，与早期康复加低分子右旋糖酐对照研究，结果显示治疗组血脂、红细胞压积、纤维蛋白原均降低，神经功能缺损评分减少值、肢体运动功能及ADL增加值均高于对照组(P0.05～0.01)。曾凡均等［11］采用早期康复并三七提取物对脑梗塞患者进行治疗，观察微循环及血液流变学的变化，结果取得显著疗效。刘惠宇等［12］采用早期康复训练结合应用中药水蛭干粉及血栓通治疗脑卒中偏瘫患者，也取得明显疗效。
在早期康复与中药结合这一方面，还有其它许多方式，如早期康复与中药烫疗、中药足浴等理疗方法的结合。如王恰如等［13］针对患肢有血液循环障碍及易出现患肢的肌张力过高和肌挛缩的特点采用中药烫疗疗法治疗，同时开展对脑卒中患者早期运动治疗，有效地改善了脑卒中患者的运动障碍。
3.2早期康复治疗与针灸结合在早期康复治疗时常将现代康复方法与针灸疗法相结合，如康复结合头针、康复结合体针、康复结合头体针并用，疗效以康复结合头针最为显著［14］。马来莹等［15］用早期康复及针灸治疗脑卒中38例，取得满意疗效，还指出用药物治疗的同时配合合理的针灸与现代康复既注重局部，也注重整体，以脏腑经络辨证为指导，标本兼治，能促进瘫痪肢体功能恢复。陈增力等［16］通过临床研究探讨针刺结合康复对脑卒中偏瘫肢体运动功能恢复及ADL的影响，总结出针刺结合康复给脑细胞早期运动的信息，对偏瘫患者肢体功能的恢复明显优于单纯的神经内科治疗，并且指出针刺结合康复的介入时间越早，疗效越好。
3.3早期康复治疗与治疗仪器结合张德梅等［17］用早期康复配合神经网络重建仪治疗脑卒中25例，治疗组用神经网络重建仪治疗配合康复训练，对照组仅用康复训练。患者病情稳定后即开始早期康复训练，同时使用神经网络重建仪治疗，20～30min/次，1次/d，5次/周，总疗程3～6个月。治疗后Brunnstrom分级比较，治疗组明显优于对照组(P0.05)。此外尚有肌电生物反馈仪、脑循环功能治疗仪等等其它诸多仪器，均有较好的临床疗效。
3.4早期康复治疗与其它方法结合苏国栋［18］将早期康复治疗与高压氧结合起来治疗脑卒中，将80例脑卒中患者随机分为康复组和对照组各40例，高压氧治疗在两组患者病情稳定后开始，1次/d，10d为1疗程，平均2～3个疗程，康复组在脑梗塞生命体征平稳48h，脑出血病情稳定、神经学体征不再进展10～14d即开始进行康复训练，经过30d高压氧结合早期康复治疗，康复组FMA评分和MMSE评分的提高程度明显大于对照组(P0.05)。王艳玲等［19］用静脉充氧(高氧液)结合早期康复治疗观察对脑梗塞病人愈后的影响，结果显示高氧液配合功能训练治疗，对改善肢体功能预后，降低致残率，提高生存质量，具有满意的疗效。田贤先等［20］还将点穴疗法和早期康复治疗结合起来用于治疗脑卒中偏瘫患者，效果优于单纯使用早期康复疗法。此外，与早期康复结合运用的还有推拿、按摩等等。
脑卒中患者大多起病急，无心理准备，得病后对预后情况不了解，病人表现为痛苦、悲观等不良情绪，因此，必须做好心理工作。适当的心理治疗不仅可以唤起病人的积极情绪，发挥心理防御能力，还可改善、消除病人的抑郁情绪。早期康复治疗的同时开展心理干预，不但能帮助病人改善运动功能，而且能减轻神经功能缺损程度，提高病人的日常自理能力［21］。早期康复训练要注意因人施治，根据患者的不同情况选择适宜的训练方式，由易到难逐步适应。训练中要随时观察患者的反应、肌力改善情况。尽量不引起患者疼痛，训练要缓慢进行，勿使患者疲劳，切勿过猛粗暴地活动每个关节［22］。此外，在康复过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失了的正常运动模式进行诱发训练，是偏瘫运动功能能否恢复好的关键［23］。
综上所述，脑卒中后早期康复的研究取得了很大程度的进展。早期康复治疗作为脑卒中患者康复的第一站，要把握好治疗的时机，循序渐进，持之以恒地遵循规范的治疗模式，采用综合的治疗方法，以促进脑卒中病人各种功能最大限度地恢复。21世纪随着人口老龄化的出现，脑卒中的发病率将继续上升。因此，对于脑卒中的早期康复研究应该更进一步深入，康复的方法可以更加多样化。
［1］戴红,王威，于石成，等.北京市城区居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求［J］.中国康复医学杂志,2000,15（6）：344.
［2］缪鸿石.中枢神经系统（CNS）损伤功能恢复的理论（一）［J］.中国康复理论与实践，1995，1（1）：1.
［3］缪鸿石.中枢神经系统(CNS)损伤功能恢复的理论(八)［J］.中国康复理论与实践,1997,3(3)：97.
［4］李飞,邓时慧，谷德祥，等.早期康复治疗对脑梗塞患者脑血流量等的影响［J］.中国康复理论与实践,1996,2(4)：152.
［5］宋成忠，崔爱庆，李义召，等.超早期康复训练对急性脑梗死患者心身功能恢复的作用［J］.中国临床康复，2003，7（7）：109.
［6］张昕红.脑卒中的康复治疗［J］.医学与哲学,2004,25(7)：29.
［7］程立山，高朋杰.早期康复治疗偏瘫的疗效观察［J］.脑与神经疾病杂志，2003，11（3）：68.
［8］李国辉，陈惠.依达拉奉结合早期康复治疗急性脑梗死60例疗效观察［J］.实用老年医学，2006，20（1）：51.
［9］张新，蒋居臣.低分子肝素加早期康复综合治疗急性脑梗塞疗效观察［J］.实用中西医结合临床，2003，3（3）：8.
［10］吴佳明,陈冬青.金钠多结合早期康复治疗对缺血性脑卒中患者功能结局的影响［J］.中国康复理论与实践,2005,11(12)：985.
［11］曾凡钧，陈宗华，蒋庆华，等.三七提取物并早期康复对脑梗死患者微循环及血液流变学的影响［J］.中国临床康复，2004，8（31）：7078.
［12］刘惠宇，朱丽芳，何小燕，等.早期康复训练并活血化瘀治疗对脑卒中偏瘫患者功能恢复的影响［J］.中国临床康复，2005，9（5）：153.
［13］王恰如，刘泰，甘照儒.中药烫疗配合早期运动疗法对改善脑卒中患者运动功能的作用［J］.中国临床康复，2003，7（13）：122.
［14］唐强，张慧敏，王艳，等.针灸结合康复治疗脑卒中的研究进展［J］.针刺研究，2002，27（4）：302.
［15］马来莹，艾诗奇.针灸及早期康复治疗脑卒中38例的疗效观察［J］.中国临床康复，2002，6（1）：121.
［16］陈增力，蔡红庆.针刺配合康复训练在脑卒中偏瘫肢体功能恢复中的效应［J］.现代康复，2001，5（8）：119.
［17］张德梅，孟贤芳.神经网络重建配合早期康复治疗脑卒中的疗效观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（2）：124.
［18］苏国栋.高压氧结合早期康复治疗对脑卒中患者的疗效［J］.神经损伤与功能重建，2006，1（4）：221.
［19］王艳玲，桂林，代景儒，等.静脉充氧(高氧液)和早期康复对脑梗死病人愈后的影响［J］.国际医药卫生导报，2004，10（18）：98.
［20］田贤先,赵仲和,林正豪.早期点穴与运动疗法治疗脑卒中偏瘫疗效观察［J］.中国康复理论与实践,2005,11(8):609.
［21］马平都,陶慧娥，黄国秀.心理干预对急性脑卒中病人早期康复治疗的影响［J］.护理研究，2006，20（8）：2098.
随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显下降，但其致残率仍居高不下，达80%以上［1］。此类病人生活质量降低，给家庭和社会都带来了沉重的负担，因此促进病人各项功能的尽快恢复是医务人员关注的重点问题。早期康复治疗能够明显改善病人的各种功能和预后，提高病人的生活质量。本文将脑卒中后早期康复治疗的近况作一综述。
脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统（CNS）损伤最重要的理论基础。缪鸿石等［2］认为，通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原不承担该区功能的脑区部分代偿。经失神经超敏反应，潜伏通路和突触的启用及轴突出芽等机制［3］可实现CNS的功能重组。早期康复治疗可以促使潜伏通路和突触的启用，大脑对刺激发生反应性的突触形成，周围神经组织通过轴突的侧枝芽生，可能使临近失神经支配的组织重新获得支配，病灶周围组织的代偿使神经反馈回路得以重建。
早期康复针对病灶周围半暗带，通过增加脑血流量(CBF)，从而改善短期内尚存活的脑细胞。李飞等［4］的研究证实，早期康复组大脑平均CBF比对照组明显升高(P0.05)。CBF的增加对减少半暗带区神经细胞死亡有益，反复的感觉冲动传入中枢，对轴突出芽，潜伏通路和突触的启用具有十分重要的作用。
以前普遍认为脑卒中后半年以内开始的康复治疗都属早期康复治疗。目前，康复医学专家普遍认为，只要急性脑卒中病人生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48h后即可开始康复治疗，也有学者认为早期康复在生命体征稳定后12h开始［5］。对于中枢神经损伤的再生与修复过程而言，有研究认为偏瘫病人运动功能的恢复可在发病数日开始，1～3个月可达到最大程度的恢复，3个月后恢复减慢，6个月后有90%的病人恢复达到顶点［6］。由此可见，脑卒中后开始康复治疗的时间越早越好。
目前还有学者提出了超早期康复训练。宋成忠等［5］将68例急性脑梗塞患者随机分为超早期康复组（生命体征稳定后12h）、早期康复组（生命体征稳定后24h），观察超早期康复训练对急性脑梗塞患者心身功能恢复的影响。结果显示超早期介入康复训练，对脑梗死患者提高日常生活活动能力（ADL），改善焦虑及抑郁状态有积极的意义，且比较安全。
到目前为止，所有的脑卒中康复治疗都是在内科治疗的基础上进行的，尚没有单纯使用康复疗法治疗脑卒中的临床报道。目前广泛应用的康复疗法有Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、运动再学习技术（MRP）、强制性使用运动疗法（CIMT）、反复抗阻力练习等等，以及其他一些借助于机械的训练方法。大量文献报道以上康复方法均是有效可行的。程立山等［7］在神经内科常规处理基础上，运用早期康复疗法治疗脑梗塞偏瘫患者200例，与单纯静脉滴注和口服药物治疗作对照。结果显示早期康复疗法的康复质量高于对照组。目前国内倾向于常规康复治疗与其他治疗方法结合形成综合的早期康复方式，临床上应用的康复方式主要有以下几种：
3.1早期康复治疗与药物结合这一方式在国内应用较多，多是早期康复疗法与西药或中药相结合。这一方式的临床疗效也被大家认可。
3.1.1早期康复与西药结合李国辉等［8］用早期康复结合依达拉奉治疗急性脑梗塞60例，治疗组和对照组均于入院后第1天开始康复训练，治疗组同时加用依达拉奉30mg+生理盐水250ml静脉滴注，2次/d，14d为1个疗程，于治疗前及治疗后1月对患者进行NIHSS评分、Fugl-Meyer评分和Barthel指数比较。结果治疗后30d依达拉奉组NIHSS评分较对照组降低明显，有统计学意义(P0.05)，两组患者的Fugl-Meyer评分及Barthel指数均明显提高，但依达拉奉组提高幅度明显大于对照组（P0.05）。张新等［9］采用早期康复加低分子肝素综合治疗急性脑梗塞52例，显效率（痊愈+显著进步）88.5%，与对照组51.9%相比有显著差异（P0.01）。
3.1.2早期康复与中药结合吴佳明等［10］应用早期康复结合中药制剂金纳多治疗缺血性脑卒中40例，与早期康复加低分子右旋糖酐对照研究，结果显示治疗组血脂、红细胞压积、纤维蛋白原均降低，神经功能缺损评分减少值、肢体运动功能及ADL增加值均高于对照组(P0.05～0.01)。曾凡均等［11］采用早期康复并三七提取物对脑梗塞患者进行治疗，观察微循环及血液流变学的变化，结果取得显著疗效。刘惠宇等［12］采用早期康复训练结合应用中药水蛭干粉及血栓通治疗脑卒中偏瘫患者，也取得明显疗效。
在早期康复与中药结合这一方面，还有其它许多方式，如早期康复与中药烫疗、中药足浴等理疗方法的结合。如王恰如等［13］针对患肢有血液循环障碍及易出现患肢的肌张力过高和肌挛缩的特点采用中药烫疗疗法治疗，同时开展对脑卒中患者早期运动治疗，有效地改善了脑卒中患者的运动障碍。
3.2早期康复治疗与针灸结合在早期康复治疗时常将现代康复方法与针灸疗法相结合，如康复结合头针、康复结合体针、康复结合头体针并用，疗效以康复结合头针最为显著［14］。马来莹等［15］用早期康复及针灸治疗脑卒中38例，取得满意疗效，还指出用药物治疗的同时配合合理的针灸与现代康复既注重局部，也注重整体，以脏腑经络辨证为指导，标本兼治，能促进瘫痪肢体功能恢复。陈增力等［16］通过临床研究探讨针刺结合康复对脑卒中偏瘫肢体运动功能恢复及ADL的影响，总结出针刺结合康复给脑细胞早期运动的信息，对偏瘫患者肢体功能的恢复明显优于单纯的神经内科治疗，并且指出针刺结合康复的介入时间越早，疗效越好。
3.3早期康复治疗与治疗仪器结合张德梅等［17］用早期康复配合神经网络重建仪治疗脑卒中25例，治疗组用神经网络重建仪治疗配合康复训练，对照组仅用康复训练。患者病情稳定后即开始早期康复训练，同时使用神经网络重建仪治疗，20～30min/次，1次/d，5次/周，总疗程3～6个月。治疗后Brunnstrom分级比较，治疗组明显优于对照组(P0.05)。此外尚有肌电生物反馈仪、脑循环功能治疗仪等等其它诸多仪器，均有较好的临床疗效。
3.4早期康复治疗与其它方法结合苏国栋［18］将早期康复治疗与高压氧结合起来治疗脑卒中，将80例脑卒中患者随机分为康复组和对照组各40例，高压氧治疗在两组患者病情稳定后开始，1次/d，10d为1疗程，平均2～3个疗程，康复组在脑梗塞生命体征平稳48h，脑出血病情稳定、神经学体征不再进展10～14d即开始进行康复训练，经过30d高压氧结合早期康复治疗，康复组FMA评分和MMSE评分的提高程度明显大于对照组(P0.05)。王艳玲等［19］用静脉充氧(高氧液)结合早期康复治疗观察对脑梗塞病人愈后的影响，结果显示高氧液配合功能训练治疗，对改善肢体功能预后，降低致残率，提高生存质量，具有满意的疗效。田贤先等［20］还将点穴疗法和早期康复治疗结合起来用于治疗脑卒中偏瘫患者，效果优于单纯使用早期康复疗法。此外，与早期康复结合运用的还有推拿、按摩等等。
脑卒中患者大多起病急，无心理准备，得病后对预后情况不了解，病人表现为痛苦、悲观等不良情绪，因此，必须做好心理工作。适当的心理治疗不仅可以唤起病人的积极情绪，发挥心理防御能力，还可改善、消除病人的抑郁情绪。早期康复治疗的同时开展心理干预，不但能帮助病人改善运动功能，而且能减轻神经功能缺损程度，提高病人的日常自理能力［21］。早期康复训练要注意因人施治，根据患者的不同情况选择适宜的训练方式，由易到难逐步适应。训练中要随时观察患者的反应、肌力改善情况。尽量不引起患者疼痛，训练要缓慢进行，勿使患者疲劳，切勿过猛粗暴地活动每个关节［22］。此外，在康复过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失了的正常运动模式进行诱发训练，是偏瘫运动功能能否恢复好的关键［23］。
综上所述，脑卒中后早期康复的研究取得了很大程度的进展。早期康复治疗作为脑卒中患者康复的第一站，要把握好治疗的时机，循序渐进，持之以恒地遵循规范的治疗模式，采用综合的治疗方法，以促进脑卒中病人各种功能最大限度地恢复。21世纪随着人口老龄化的出现，脑卒中的发病率将继续上升。因此，对于脑卒中的早期康复研究应该更进一步深入，康复的方法可以更加多样化。
［1］戴红,王威，于石成，等.北京市城区居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求［J］.中国康复医学杂志,2000,15（6）：344.
［2］缪鸿石.中枢神经系统（CNS）损伤功能恢复的理论（一）［J］.中国康复理论与实践，1995，1（1）：1.
［3］缪鸿石.中枢神经系统(CNS)损伤功能恢复的理论(八)［J］.中国康复理论与实践,1997,3(3)：97.
［4］李飞,邓时慧，谷德祥，等.早期康复治疗对脑梗塞患者脑血流量等的影响［J］.中国康复理论与实践,1996,2(4)：152.
［5］宋成忠，崔爱庆，李义召，等.超早期康复训练对急性脑梗死患者心身功能恢复的作用［J］.中国临床康复，2003，7（7）：109.
［6］张昕红.脑卒中的康复治疗［J］.医学与哲学,2004,25(7)：29.
［7］程立山，高朋杰.早期康复治疗偏瘫的疗效观察［J］.脑与神经疾病杂志，2003，11（3）：68.
［8］李国辉，陈惠.依达拉奉结合早期康复治疗急性脑梗死60例疗效观察［J］.实用老年医学，2006，20（1）：51.
［9］张新，蒋居臣.低分子肝素加早期康复综合治疗急性脑梗塞疗效观察［J］.实用中西医结合临床，2003，3（3）：8.
［10］吴佳明,陈冬青.金钠多结合早期康复治疗对缺血性脑卒中患者功能结局的影响［J］.中国康复理论与实践,2005,11(12)：985.
［11］曾凡钧，陈宗华，蒋庆华，等.三七提取物并早期康复对脑梗死患者微循环及血液流变学的影响［J］.中国临床康复，2004，8（31）：7078.
［12］刘惠宇，朱丽芳，何小燕，等.早期康复训练并活血化瘀治疗对脑卒中偏瘫患者功能恢复的影响［J］.中国临床康复，2005，9（5）：153.
［13］王恰如，刘泰，甘照儒.中药烫疗配合早期运动疗法对改善脑卒中患者运动功能的作用［J］.中国临床康复，2003，7（13）：122.
［14］唐强，张慧敏，王艳，等.针灸结合康复治疗脑卒中的研究进展［J］.针刺研究，2002，27（4）：302.
［15］马来莹，艾诗奇.针灸及早期康复治疗脑卒中38例的疗效观察［J］.中国临床康复，2002，6（1）：121.
［16］陈增力，蔡红庆.针刺配合康复训练在脑卒中偏瘫肢体功能恢复中的效应［J］.现代康复，2001，5（8）：119.
［17］张德梅，孟贤芳.神经网络重建配合早期康复治疗脑卒中的疗效观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（2）：124.
［18］苏国栋.高压氧结合早期康复治疗对脑卒中患者的疗效［J］.神经损伤与功能重建，2006，1（4）：221.
［19］王艳玲，桂林，代景儒，等.静脉充氧(高氧液)和早期康复对脑梗死病人愈后的影响［J］.国际医药卫生导报，2004，10（18）：98.
［20］田贤先,赵仲和,林正豪.早期点穴与运动疗法治疗脑卒中偏瘫疗效观察［J］.中国康复理论与实践,2005,11(8):609.
［21］马平都,陶慧娥，黄国秀.心理干预对急性脑卒中病人早期康复治疗的影响［J］.护理研究，2006，20（8）：2098.
选取本院就诊的PD患者70例，根据随机数字表法分为两组。对照组35例，男性患者19例，女性患者16例;年龄55～73岁，平均(64.75±8.13)岁;病程1～9年，平均(5.67±0.93)年;Hoehn－Yahr分期［7］:1.5期7例，2期11例，2.5期9例，3期8例。观察组35例，男性患者20例，女性患者15例;年龄56～75岁，平均(64.82±8.07)岁;病程1～10年，平均(5.61±0.98)年;Hoehn－Yahr分期:1.5期6例，2期12例，2.5期10例，3期7例。对照组和观察组患者一般资料均衡可比(P＞0.05)。
1)符合《中西医结合内科学》［8］中“PD”的诊断标准;2)年龄55～75岁，且病程≤10年;3)Hoehn－Yahr分期为1.5～3期者;4)近1周未服用过抗帕金森病相关药物;5)患者及家属签署知情同意书。
1)属于继发性帕金森综合征或帕金森叠加综合征者;2)伴有听力障碍，沟通交流困难者;3)伴有精神分裂症等精神类疾患或老年性痴呆者;4)既往有脑卒中或颅脑外伤史者;5)伴有血液系统疾病，或合并有凝血功能明显异常者。
对照组:多巴丝肼片(上海罗氏制药有限公司，国药准字H10930198)，62.5mg/次，3次/天，1个月后改为125mg/次，4次/日;盐酸普拉克索片(BoehringerIngelheimPharmaGmbH＆Co.KG，批准文号H20140917)，0.125mg/次，2次/天，1个月后改为0.25mg/次，3次/日，两者均口服3个月;同时予康复运动训练，住院期间患者及家属集中学习和训练，3次/周，30min/次，出院后由患者本人或家属陪同训练，早晚各1次，30min/次，包括:身体放松练习，面部、头颈部、肢体、姿势和步态等康复训练，每个运动连续做5～10min。观察组在对照组基础上加用针灸治疗，取穴:百会、四神聪，以及(双侧)风池、风府、阳陵泉、太冲、足三里、曲池、合谷。操作方法如下:百会穴向后平刺1.5cm，四神聪穴平刺1.5cm，风池穴向鼻尖方向斜刺2.5cm，风府穴向下斜刺1.5cm，阳陵泉、足三里、曲池直刺2.5cm，太冲、合谷直刺1.5cm，采用平补平泻手法，得气后留针30min，3次/周，连续针刺3个月。
参照《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》［9］评定，分为临床痊愈、明显进步、进步、稍有进步、无效。
1)主要症状评分:包括静止性震颤、运动迟缓等，按症状无、轻、中、重，分别计0、2、4、6分。2)病情严重程度:采用统一帕金森病评分量表(UPDRS)［7］对2组患者治疗前后精神行为和情绪(UPDRS－I)、日常生活活动(UPDRS－II)、运动功能部分(UPDRS－Ⅲ)评分，评分越高，表示PD病情越严重。3)生活质量比较:采用帕金森病生活质量量表(PDQ－39)［10］评定，包括8个维度共39项，并转化为综合指数(PDQ－39SI)，为0～100分，分值越高，表明生活质量越低。
采用SPSS19.0软件分析数据，计量资料以(x±s)表示，行t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示具有统计学意义。
[摘要]目的：探讨蓝光照射治疗新生儿黄疸的护理体会。方法：2007年1月～2008年9月收治新生儿黄疸患儿69例，在对原发病治疗的基础上，配合蓝光照射治疗。并对其间的护理要点进行探讨。结果：本组新生儿黄疸经蓝光照射治疗69例，其中，黄疸消退时间最短为10h，最长5d。结论：做好治疗期间的护理工作有利于患儿的康复。
新生儿黄疸是新生儿常见病，不及时治疗可引起核黄疸后遗症[1]。采用蓝光照射治疗新生儿黄疸效果好，无不良后遗症，是当今常用的新生儿黄疸的治疗方法。我院儿科2007年1月～2008年9月收治新生儿黄疸患儿69例，在对原发病治疗的基础上，配合蓝光照射治疗取得了较好的疗效。现报道如下：
本组69例中，男35例，女34例；其中，足月儿48例，早产儿21例。发生黄疸时间最短5h，最长21d。治疗时间为3～7d，均治愈出院。
1.2.1常规治疗保暖，抗感染，供给营养，纠正低氧、缺钙、失水、酸中毒，使用酶诱导剂（鲁米那5～8mg/kg静推，1次/d），静脉滴注茵栀黄注射液等。
1.2.2蓝光照射治疗采用常规治疗效果不佳或黄疸继续加重者，经皮测黄疸仪测定胆红素≥12mg/dl，血清总胆红素达171.0～239.4μmol/L（10～14mg/dl）[2]，未成熟儿光疗指征放宽，达171μmol/L（10mg/dl）者；出生后确定为ABO溶血症者，一旦出现黄疸，即可采取蓝光治疗。
蓝光箱（宁波戴维），蓝光灯管6支，从上边单面照射，灯管与新生儿体表距离40～50cm。使用前检查灯管是否全亮，不亮或超时的要及时更换。用95%酒精擦拭灯管，去除灰尘，以免影响光线%的消佳净溶液擦有机玻璃床及四周玻璃，然后再用清水擦洗两次，将光疗箱温度预热到30～32℃（早产儿根据胎龄而定），相对湿度55%～65%。有机玻璃床上垫海绵垫，其上铺一层质地柔软吸水性好的尿布，使患儿舒适。
首先同患儿家属进行交流，介绍蓝光照射的目的、注意事项及黄疸的危害性，消除家长顾虑。给患儿洗澡、称体重，进行脐部护理，剪指甲，用纸尿裤遮挡会阴，充分暴露患儿的照射体表面积，并用黑布制作的眼罩遮挡眼部，妥善固定。
2.3.1一般护理将患儿裸放入蓝光床中间，头偏向一侧，防止溢乳呛咳吸入窒息。每2小时翻身1次，每4小时做1次记录，有变化随时记录，12h后间断1～2h再照射。观察患儿反应，有无四肢颤抖、惊厥、异常哭闹、呕吐并观察大、小便颜色，有无腹胀、皮肤弹性、有无皮疹，黄疸有无减轻、是否出现青铜色（当血清结合胆红素＞68μmol/L（4mg/dl）并且血谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色，即青铜症[3]），早产儿要注意观察其有无呼吸暂停及硬肿症等。如有上述反应及时通知医生，并作记录。及时清除呕吐物及大、小便等污染物。每天温水浴1次，用氯霉素眼药水滴眼。
2.3.2喂养最好采用母乳喂养，没有母乳或暂不能用母乳喂养的患儿，可以使用配方奶（早产儿用早产配方奶）。足月儿每3小时喂奶1次，早产儿每2小时喂奶1次，对厌食、吮吸无力、呕吐的新生儿要做到耐心、细致喂养，必要时留置胃管喂养。
2.3.3补充水和钙剂[3]光疗会增加新生儿不显性失水，加之新生儿哭闹、出汗、呕吐、腹泻等使水分丢失更加严重。对光疗患儿均要采用静脉补液，防止水、电解质的紊乱，补液量根据进食量、有无呕吐、腹泻及失水情况而定，适当补充钙剂，避免发生低钙惊厥。
2.3.4体温观察新生儿中枢神经系统发育不健全，容易受到环境温度的影响。因此，要随时观察患儿的体温和箱温的变化，以保持适宜的温度。成熟儿的箱温一般维持在30～32℃，早产儿的箱温以32～34℃为宜。对于体温在38℃以上者给予物理降温或暂停光疗。
2.3.5疾病观察因为核黄疸临床表现不典型，需反复评估患儿的呼吸、吸吮反应、囟门的紧张度、肌张力等，如有异常及时报告医生。
①根据经皮测黄疸仪测胆红素＜8mg/dl和肉眼观察皮肤黄疸减轻或完全消退的可出蓝光箱。解除眼罩，检查眼睛有无感染，洗澡并检查皮肤有无破损，穿衣。早产儿或硬肿症的患儿需入保暖箱。②观察光疗后皮肤黄疸有无反跳现象。本组病例69例中，有30例患儿光疗后3～8h又出现皮肤轻度黄疸（多见于早产儿），1例是新生儿肺炎使黄疸再出现。如出现反跳现象可再进行蓝光照射，直至黄疸消退。③光疗结束后做好蓝光箱的消毒工作，记录灯管工作累计时间。
蓝光治疗的目的是使血液中间接胆红素氧化分解为无毒的水溶性衍生物，从汗、粪便及尿中排出，防止发生胆红素脑病。国内外把蓝光治疗作为快速、有效的降低血清游离间接胆红素的方法之一，被临床广泛应用。治疗中，精心的护理和细致的观察能提高疗效和减少副作用。本组新生儿黄疸经蓝光照射治疗69例，其中，黄疸消退时间最短为10h，最长5d。治疗中出现烦躁30例，呕吐20例（呕吐物为所进奶汁），发热10例，皮疹5例，无一例发生青铜症。光疗后3～8h又出现皮肤轻度黄疸30例，停照后继续一般治疗，1～2d后逐渐消退。
在光疗中要注意补充水及钙剂，防止水、电解质紊乱、酸中毒、低钙抽搐。注意喂养，侧卧位或头偏向一侧，防止呕吐物吸入引起窒息。密切观察病情变化，预防胆红素脑病的发生。注意眼睛的护理，防止眼罩脱落。用氯霉素眼药水滴眼，预防结膜炎。注意温箱温度，防止过高或过低，因箱温过高会引起新生儿体温发热导致水分过多丢失而产生脱水，过低则使新生儿消耗过多热量，易受凉而感染或发生硬肿症。防止患儿烦躁哭闹，过度哭闹会引起呕吐、闷热综合征、过度换气、皮肤擦伤等。及时更换尿布，保持皮肤清洁并充分暴露使身体广泛照射，禁忌在皮肤上涂油类或粉类,否则将降低光疗效果，同时油类也会增加光热的吸收，使皮肤产生灼红[4]。治疗中出现皮肤皮疹，停止光疗后会自行消退[4]。治疗和护理操作应尽量在箱内完成，并严格执行交接班制度。
2001年由教育部确定正式在医学高校开设康复治疗专业，启动了我国康复治疗师学历教育过程，发展至今全国已有230多所医学高校设立了康复治疗技术专科及本科教育[1]，加上康复相关类专业已达350多所高校。研究生的培养目前也在蓬勃发展中，业已培养出一批优秀的康复治疗专业人才。但与国外康复治疗专业教育相比，我国的康复治疗专业的培养模式、课程设置、教育体系、评价体系、教学方法仍在探索中。目前，越来越多的国内高校希望加入“世界物理治疗师联盟”(theWorldConfederationforPhysicalTherapy,WCPT)和“世界职业治疗师联合会”(WorldCon-federationofOccupationalTherapists,WFOT)，以探索出符合WCPT和WFOT的专业分化、标准课程设计、实验室建设、优秀师资培养的康复治疗专业教育[2]。同时，国家一直强调加强康复人才培训，更多的康复教育学者意识到康复治疗专业教育不应该局限于在校学生，毕业后康复治疗师的规范化培养也是康复教育发展的重点之一。
2.1医学人文素质培养。人文素质培养，是通过学习文化知识配合环境的熏陶和实践，最终将人类优秀的文明成果与精神财富转化为人内在稳定的气质、品质与修养[3]。而所谓“医学人文素质”指的是，医务工作者能以患者为中心，从患者角度思考问题，并将之贯穿于医疗的全过程，体现在医患沟通时医务工作者的行为、举止、语言、态度，甚至面部表情等方面。美国医生特鲁多提出的“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”[4]，很好地阐述了医学人文精神。中华医学会、中国医师协会的调查均指出医患沟通不当是引起我国医疗纠纷最主要的原因，其比例可高达80%—90%[5—6]。医务工作者人文素质不容乐观，因此，近年我国一直在呼吁加强医学人文教育，以培养医学人文精神。2.2存在的问题。①医学教育重视专业科目，人文教育课程所占比例较小，且以选修课为主；②师资力量薄弱，缺少具有医学背景的人文教育师资，难以将临床实际与文科理论知识相结合；③在医学生教育及评价体系中，医学人文教育的影响力不足；④医学人才培养方案中未能有效体现人文教育的具体内容和要求；⑤部分不断扩招的医学院校，容易出现过分重视医学专业知识的教育而忽视人文素质培养的现象；⑥医学的学习是个言传身教的过程，尤其临床实习阶段，而临床医务工作者本身缺乏医学人文教育，则无法更好地对实习的医学生进行人文教育和培养。
3.1现代康复医学教育发展的需求。现代医学模式的转变说明了医学是自然科学与人文社会科学相互交叉融合的综合类学科，医学的发展与人类社会文明进步密切相关，所以现代医学教育的核心理念和目标就是培养、塑造和弘扬医学人文精神，直接体现在医者对患者健康、患者权利、患者人格尊严的关爱和尊重。因此，只有将医学与人文教育相结合，重视和提高医学生的人文素养，医者才能在临床实践中发自内心的关爱和尊重患者，最终成为合格的医学人才[7]。有学者指出，将生物医学伦理学和医学人文作为选修课或者必修课，医学生认为课程所带来的影响能延伸至临床实践阶段，同时能促进医学生专业技能、职业发展和职业身份的形成[8]。康复医学作为一门新兴学科，其教育模式更应该贴合现代医学的模式进行人才的培养，尤其康复治疗专业是操作性极强的医学专业学科，针对的不仅是疾病本身，而是强调躯体功能、个体生活活动功能、社会参与功能的改善，最终重返家庭及社会。因此，康复治疗师在医疗全过程中要面对患者及其家属，在患者康复过程中，要担当指导者、聆听者、鼓励者、教育者等不同的角色，这就对康复治疗师人文素养的培养提出了更高的标准。3.2康复治疗师职业道德建设的需求。社会经济高速发展带来了人们生活水平的提高，同时也加强了患者的主体意识，在就医过程中，患者不再单一关注医务人员的医疗水平，而对医务人员的服务态度、沟通技巧和医德医风提出了更高的要求。以患者为中心，全心全意为患者服务是崇高医德的最佳体现。这也就要求康复治疗师在临床诊疗中，秉承“以人为本”的医学宗旨，在提高专业技术水平的同时，加强自身医德培养，实现专业技术与人文精神有机结合，成为合格的康复治疗师。3.3构建和谐医患关系的需求。现代社会文化经济及医学高速发展下，医务工作者更专注于医治患者而忽略与患者在疾病及预后方面的沟通，缺少换位思考和对患者情感及人文关怀，而患者对疾病认知需求和情感关怀需求都较过往增高，都对医患关系带来新的考验，尤其对于康复治疗师，面对更多残障的患者，涉及的不仅是医院和患者个体，还需要顾及患者的家庭、社会关系、职业等问题，因此，构建和谐医患关系在康复医学专业显得尤其重要。通过对康复医师、康复治疗师、康复护士、康复治疗专业学生进行人文素质培养，有助于让医务工作者学习尊重理解患者、耐心细致诊疗，树立高尚医德情操，取得患者及其家属的信任，从而促进医患关系和谐稳定发展。
4.1树立目标。在康复治疗专业课程设置时应关注医学人文教育，以及开设医学人文教育课程要达到的目标。通过医学人文课程的学习，塑造和培养医学生的世界观、价值观、职业观，在医学生毕业走出校门时应具备正确的世界观和价值观、高尚的医德情操、合格的职业技能和素养、良好的医患沟通技巧。4.2明晰理念。医学人文教育的核心理念是“以人为本”，重视学生的自身价值实现及能动性的培养。[10]。从康复治疗专业学生的文化背景、职业规划入手，丰富医学人文教育的目标、内容、形式、评价体系、考核方式等方面，满足治疗师学习及职业发展的需求。4.3创新教学模式康复医学教育的全过程中渗透医学人文教育，尤其在临床见习、实习阶段，这是医学生向治疗师过渡的必经阶段，也是培养医学生临床思维、专业技能及医患沟通的最佳时期，应重视人文素质的培养和提高。带教老师应以精湛的医术、高尚的医德，言传身教，将人文精神渗透于临床实践，提高学生的临床专业水平、观察能力、医患沟通技巧及法律意识[7]。建立医学人文教育评估体系。增加医学人文教育的理论课程，定期开展人文教育讲座和培训，制定相应的教育评估体系以考核教学成效[11]。同时，在临床实习期间，制定相应的医学人文培训计划，并纳入实习出科考核、毕业考试及招聘面试。营造良好的医学人文教育氛围。无论对于医院还是科室，文化建设都发挥了重要作用，尤其能对医学生产生潜移默化的影响。例如，开展积极向上的文化活动，关爱患者的志愿服务活动，弘扬主旋律的实践活动，以达到加强人文精神建设、提高医院医务工作者的人文修养和精神文化修养、增强员工归属感、改善医疗服务质量和水平的目的[7]。4.4加强师资培训。康复医学教育者本身需要重视人文素养的培养。学校为授课教师提供多种途径提高自身人文素养，提供外出学习先进教学方法的机会，增广见识，理论与实践相结合，积累人文素质培养经验，为学校累积一批具备专业知识储备及过硬人文教育经验的优秀师资。积极帮助任课老师有针对性的调整授课内容、改变教学方式，提高教学质量。建立完善教师人文素质教育培训机制及评价体系，注重教师自身人格魅力以及人文修养，具备扎实的临床专业技术、严谨的科学态度、高尚的医德，在教学的不同时期和层面对医学生产生潜移默化的积极引导。4.5丰富教学资源。从完善教材和师资培训入手，明确医学人文在康复治疗专业教育中的目标、形式、方法、评价体系，不断丰富人文教学资源，不拘泥于理论知识，通过丰富的社会实践，例如言传身教、志愿者服务、名师讲座、案例分享等多样化的教学形式，积累丰富的教学资源，让学生体会更多以患者为中心的人文关怀、优质的医患沟通等临床实例，从实践中体会人文教育的本质和核心。
职业技能大赛是贯彻落实党和国家大力发展职业教育方针政策的一项重要举措，是引导和促进人才培养模式转变的创新之举，可以起到引导全社会重视和支持职业教育的作用[1]。职业技能大赛不仅对学生专业技能、适应社会能力的提高以及教师能力与素质的提升有重要作用，而且对整个职业教育行业水平的提升都具有重要作用。职业技能大赛是检验学生水平的试金石，也是职业教育教师的催化剂。高职康复治疗技术专业在我国高等职业教育中开办的时间虽然不长，却得到快速的发展。这不仅得益于国家对健康产业的重视与政策扶持，也是顺应广大人民群众对健康需求的明智之举。康复治疗技术专业是为康复医学培养专业康复技能人才的特殊专业，所培养人员直接面向患者，为患者提供治疗与服务。广东食品药品职业学院康复治疗技术专业高度重视职业技能大赛在促进专业发展方面的作用。由中国康复医学会康复医学教育专业委员会、全国卫生行指委康复治疗类专业教学指导委员会主办的全国康复治疗技术专业学生技能大赛，是全国康复治疗技术专业地全国性大赛，也是高职高专康复类专业等级最高的职业技能大赛。广东食品药品职业学院康复治疗技术专业学生在2017年10月参加了第三届全国康复治疗技术专业学生技能大赛，取得了团体三等奖、学生单项奖的优异成绩，本人作为指导老师也获得了优秀指导老师的称号。2019年10月，第四届全国康复治疗技术专业学生技能大赛在陕西宝鸡举行，我校康复治疗技术专业参赛学生也取得了优异的成绩。我们还组织学生参加了2017年12月在南京举办的第二届“傅利叶”杯———中国康复人创意大赛，并取得佳绩。
案例教学法起源于哈佛大学商学院，它以临床案例为基础，通过呈现案例情境，将理论与实践紧密结合，引导学生发现、分析、解决问题，具有参与性、启发性、创造性的特点，能够帮助学生掌握理论知识，并提高临床思维能力[2]。高职康复治疗技术技能大赛采取随机抽取临场案例和标准化病人的方式。在规定的时间内，参赛团队成员要密切分工协作，完成康复评定与康复治疗等操作。高职康复治疗技术技能大赛的这种考试模式，要求我们改变目前有些高职院校或者课程在设置上理论课与实践课没有结合或者结合不够紧密的现状。在制订人才培养方案的时候，我们要有意识地注意课程内容的交叉与融合，注重对学生综合能力和融会贯通能力的培养与提高。在教育教学方法上，大力推广案例教学，从而体现出高等职业教育“做中学，学中做”的要求。
职业技能大赛的每一支获奖者队伍的背后，都离不开高素质的教师指导团队。康复技能大赛不仅是参赛学生间的比赛，更是指导教师之间的考核、评比。全国性康复治疗技术职业技能大赛要求指导教师不仅有扎实的理论功底、熟练规范的动手操作能力，还要具有着眼于康复前沿的战略眼光和见识，更重要的是具有来自康复临床一线的经验和紧扣临床、服务康复临床实际的能力。本专业的教师均来自医院或者企业，在临床康复一线工作多年，具有丰富的临床治疗及临床带教经验。因而，我们能够清楚地知道临床一线最需要什么、哪些能力是高职康复治疗技术学生所必须掌握的，继而在日常教学中有意识地培养学生的这些能力。我们在日常教学中培养学生紧扣康复临床的各项能力的教学理念与实践，正好吻合全国性康复治疗技术职业技能大赛“贴近临床、服务临床、引导行业发展导向”的理念。因而，建立教师与“教练”一肩挑、同时具备教师与技师素质的“双师型”教师队伍，是职业技能大赛模式引导下高职康复治疗技术专业教学改革的必然要求和发展趋势。
高职院校实习实训基地是培养高职学生理论应用能力和技术应用能力的实践场所。实训基地的建设，可加强学校与企业的联系，校企双方优势互补，资源互用，互相支持，利益共享[3]。广东食品药品职业学院康复治疗技术专业与多家医院、企业等实习实训基地建立了密切联系，共同推动康复治疗技术专业的发展和教学、科研等各项工作的开展。在备战第三届、第四届全国康复治疗技术专业学生技能大赛的过程中，我们与南方医科大学附属第三医院密切合作，医院选派比赛经验丰富的临床带教教师参加比赛指导团队，为学生开展规范的培训指导。我们带领学生深入医院的门诊、病房，实地接触和了解真正的病人。通过密切的合作交流，学生对病例有了更为直接的了解和认识，医院的带教教师也为学生提供了规范的培训指导，这些都为学生在比赛中获得好的成绩奠定良好的基础。在备战第二届“傅利叶”杯———中国康复人创意大赛的过程中，广州科莱瑞迪医疗器材股份有限公司为我们提供了康复设备等支持。在职业技能大赛的引导下，我们不断加强与校外实习实训基地的密切合作，为学生在校外实习实训条件的改善和理论应用能力、技术应用能力的提高起到重要的推动作用。
全国康复治疗技术专业学生技能大赛是全国性大赛，每支参赛队伍的水平都不容小觑。在高手如云的比赛中，很多有实力的学校最终没有拿到很好的名次，其中一个重要原因不是参赛选手理论水平和操作水平不够，而是输在了心理素质不过关、应急能力不足。因而，在职业技能大赛中发现的这些问题，引导我们在日常教学工作中要加强对学生良好意志、稳定心态、应急处置能力的培养。因为比赛虽然是标准化的病人，但毕竟不是完全真实的临床实际，学生在比赛中因为心里紧张、手忙脚乱而出现一些不该有的失误，那么，在日后的实习或者临床工作中，可能就会造成医疗差错或者医疗事故，从而影响医疗疗效。职业技能大赛在高等职业教育中起着重要的导向和风向标的作用，是“普通教育有高考、职业教育有技能大赛”的重要组成部分。在职业技能大赛的引导下，高职康复治疗技术专业有必要对现有教学进行改革，优化课程设置，大力推行案例教学；提升教师素质与能力，打造“双师型”教师团队；借助大赛，构建与实践教学基地更加紧密的合作关系；以大赛为契机，注重对学生心理素质的培养，不断探索教育教学改革，争取取得更好的教学效果，培养更多符合社会需要的康复专业人才。
[1]刘长灵,林七七.职业技能大赛对高职院校教育改革的引领性探讨[J].大众科技,2010,(12):125-124.
[2]中华人民共和国教育部.教育部关于加强专业学位研究生案例教学和联合培养基地建设的意见[EB/OL].(2015-05-07)[2019-01-01].
要想在康复治疗技术专业人才培养过程中运用现代学徒制，就需要学校与医院建立密切的合作关系。康复治疗专业学生由持有教师资格证的专业治疗师进行授课，这会与临床联系更加紧密。现代学徒制下的人才培养模式需要人才培养目标与社会需求相一致，教学内容与学业任务相融合，理论教学与实践融会贯通，校内教师与医院治疗师相互沟通［2］。
中职学校要根据教育纲程来满足市场对康复治疗技术专业人才培养的需求。（1）需要改变传统的学习与临床实习分开的教学方式，从康复治疗技术应用的全过程来制订出更加健全的康复治疗技术专业型人才培养指南；（2）突出培养学生的道德修养水平和基本操作技能，根据教学内容和教学体系制订出科学的教学方案；（3）让学生在医院中进行专业课程的学习与实践，做到医院就是学校，学校就是医院，为学生毕业便可以投身于临床工作打好基础。
为了实现现代学徒制人才培养模式的长远发展，中职院校对临床康复治疗技术专业的教学计划进行了具体调整：第一学年，学生主要在校内进行专业基础理论的学习；第二学年，学校安排学生进入合作医院，对康复治疗专业课程进行系统性学习与实践；第三学年，学校安排学生进入康复治疗中心进行临床实习。在实习过程中，实习医院需要定期组织学生参加案例研讨、专业技能比赛、学习总结等活动，提高学生在临床康复治疗过程中分析问题和解决问题的能力，使学生能够更扎实地掌握专业技能［3］。实习结束前，实习医院需要对学生进行系统性考核，判断学生是否具备毕业离校即可上岗的能力，对学生是否可以顺利毕业给出一个综合评价。
课程体系的合理性、完善性会直接关系到现代学徒制作用的发挥。针对课程体系的构建及完善，需要学校和医院共同实施，这个过程中，需要根据康复治疗技术专业的岗位核心能力和人才培养目标来构建出符合学生实际发展需求的课程体系，将强化学生的实践能力、专业能力作为课程体系的核心。课程体系要包含人文素养、职业素质、专业知识等方面的内容，并加强不同教学元素之间的相互渗透，提升学生的沟通能力和团队合作能力，确保学生具有符合职业要求的职业素养及个人素质。要对教学内容进行整合，建立起以理论知识为基础、以实践技能为核心的教学内容体系。院校教师团队需要与医院假肢矫形技师、传统康复治疗师、心理治疗师等主要岗位的人才加强沟通，共同制订康复治疗师岗位专业课程标准，突出课程的实践性。应将职业资格考试、专业核心技能鉴定与课程结构进行整合，确保所建立的课程体系能够对学生专业技能水平的提升起到有效作用，充分体现出现代学徒制的优势。
现代学徒制的实施与管理需要学校和医院的共同参与，双方要根据彼此制订的教学目标、教学计划共同开展教学工作。院校双方需要共同组建学徒制工作小组，负责对现场教学进行监督和巡视，了解现代学徒制的实施情况，并从实际教学情况出发不断对现代学徒制提出改进策略。考核制度需要包含两个方面，分别是理论课程考核和专业核心技能考核，能够对教学效果、学生的能力进行全面考核。理论部分的教学主要在学校完成，因此理论方面的考核应由学校主导完成；专业核心技能方面的教学主要在医院完成，该方面的考核需要由医院和学校共同组建的学徒制工作小组在医院对学生进行考核。无论是理论知识考核还是专业技能考核，都应尽量贴近实际的岗位需求，提升考核内容的全面性，确保能够通过考核准确判断学生的能力。
应用了现代学徒制人才培养模式，使得康复治疗技术专业的发展取得了一些成果，在教学效果、教学方法方面都有了很大的进步，对于中职院校的专业建设和教学改革具有积极意义。
康复医疗行业需要康复医疗技术专业的中职毕业生同时掌握传统康复治疗技术和现代康复治疗技术的理论知识与操作技能，还要具备康复医疗行业的职业素养和创新精神［4］。现代学徒制模式下培养出的康复治疗技术型人才较为符合康复医疗行业的需求，能够通过临床环境使学生有效将理论知识与实践相结合，用于解决临床康复问题，改善了以往培养出的学生理论水平过关但实际动手能力较差的情况，可以更加有效地提高中职学校学生的理论基础与动手操作能力［5－7］。
现代学徒制专业人才培养模式更加有利于学校与医院之间建立合作关系，可以更好地提高康复治疗技术专业人才的综合能力［8－10］，对于学生的发展具有积极意义。随着学生理论水平与临床操作能力的不断提高，中职学校毕业生的就业能力和竞争力也随之提高，降低了医院或康复治疗机构对专业人才的培养成本，能够改善康复治疗技术专业人才数量不足的情况［11－14］。
人才培养模式的改革这一话题在中职教育中存在着一定热度。近年来，中职学校不断对人才培养模式的改革进行摸索与求证，目前已经有许多中职学校结合自身专业特点对现代学徒制进行了应用，积累了许多实践经验，对中职学校教育制度发展和人才培养模式革新具有重要作用，有利于实现学校、学生、用人单位、社会的共同发展。为了满足社会对康复治疗技术专业人才的需求，必须不断对人才培养模式进行优化，加快培养出更多的技术型人才。
实践过程中，学校与医院要相互合作，进行资源共享，致力于培养实用型的康复治疗技术专业人才［15－17］。学校的教师与具有教师资格证的临床治疗师可以一起制订教学方案，选取专业教材，对课程进行重组与整合。临床治疗师要负责编写实习期教材，优化教学资源，突出现代学徒制的实用性。在学生进行动手操作的过程中，将原来由学校教师在实验室进行教学改为由临床治疗师进行现场指导教学，能够使学生的实践操作更加规范，突出康复治疗教学在临床方面的实用性，提高学生的综合能力与职业素养，使学生在实践过程中保持严谨性，强化责任意识。
通过对现代学徒制人才培养模式进行研究，认为需要根据临床康复的实际需求来打造一支“双师型”师资队伍。例如，聘请具有教师资格证的康复机构或医院的从业人员作为学生实习期的指导教师，并让其根据实际教学情况进行实习教材的编写。让优秀的校内教师到知名康复医疗机构进修学习，聘用高学历的专业技术型人才填充教师队伍，提高教师队伍的业务水平，不断积累教学经验。
应用现代学徒制能够达到让学生在第一年学习理论知识，在第二年进行专业见习，在第三年到医院进行顶岗实习，并使学生熟练应用常用的康复治疗技术。在实习期内表现突出的实习生可以提前被实习医院或康复治疗机构录用，毕业即就业。
现代学徒制背景下的康复治疗技术专业人才培养模式打破了传统教学理念，能够将理论知识与临床实践更好地结合在一起，提高了学生的动手能力，能够为患者的术后恢复提供较大帮助。
［1］陈世龙，邓祥敏，徐勤磊，等.“双导师型”现代学徒制人才培养模式在中医康复技术专业教学中的实践［J］．职业技术，2018，6（05）：52－54.
［2］闫凌云.康复治疗技术专业校院深度融合人才培养模式探索与实践［J］．卫生职业教育，2015，33（04）：22－23.
［3］周艳.现代学徒制下高职院校康复治疗技术专业人才培养模式的探讨［J］．教育现代化，2017，10（37）：297－299.
［4］陈丽娜，林强，李经春.现代学徒制下中职学校康复治疗技术专业人才培养模式构建与实践［J］．卫生职业教育，2020，38（19）：10－14.
［5］王碧茹，周甜甜，廖维靖.虚拟现实技术在脑卒中患者康复治疗中的应用进展［J］．中国康复，2021，36（12）：765－768.
［6］王惠，贾建昌，张欣，等.高职康复治疗技术专业人才培养中融入中医文化教育的实践研究［J］．卫生职业教育，2021，39（24）：10－11.
［7］马明远，郭丽华，苏懿，等.呼吸康复治疗技术对ICU困难脱机患者脱机成功率的影响［J］．岭南急诊医学杂志，2021，26（06）：575－577，580.
［8］齐媛，孙莉敏.经颅直流电刺激技术在脑卒中康复治疗中的研究进展［J］．中国康复医学杂志，2021，36（12）：1591－1596.
［9］李卓，郭京伟，，等.信息化背景下高职康复治疗技术专业教学资源库建设初探［J］．中国继续医学教育，2021，13（34）：131－135.
引言：随时代的发展，在康复专科医院中，治疗师的作用越来越突出，本文着重分析心理治疗师的作用相应的各个方面来分析，还论述了如何改良治疗师现在的模式，更多的实现医院的宗旨----为需要的人提供最好的服务。
现在社会的高速发展，人们压力越来越大，慢慢的便成为了心理问题，看现在的精神医院，心理医院大部分都是为治疗心理而开，因为现在人们的心理负担变得越来越重，出现问题越来越多，无乱是老年人还是中年人或者青少年在心里上都有可能出现问题，特别的近年来心理问题越来越受到国家与社会的关注，老年人为了看到孩子不照顾自己，媳妇对自己不好，可是不知向谁提，慢慢的便积成疾病；中年人为了自己的家庭，为了一份好的工作或其他的一些因素也会产生很多的心理负担；青少年有的是为了读书，有的是为了谈恋爱而导致心理负担过重……
现在的很多大学生跳楼事件，少女自杀事件等等大部分都是因为心理上受到打击，笔者也目睹一件这样的事，我邻居有一个很聪明的孩子，可是当他要高考时，出现了车祸不能参加考试，并且自己又变成了残疾，由于没有人去开导，慢慢的，就因此而变傻了……
所以说要加大对心理病人进行开导，那么康复专科医院中治疗师的作用就少不了。因为，在一般的综合性医院中，医生占主导地位，医生开出医嘱后，由治疗师执行医嘱，因此治疗师不参与管床。而康复专科医院中，治疗师是决定患者治疗效果的主要技术力量，由治疗师参与管床，定治疗计划和方案，对病人全程跟踪是很好的一个模式。医生的责任主要负责给治疗师转介病人和保障患者的生命安全，并由team会议来共同讨论患者的治疗。由治疗师参与管床可以大大减少医生的配备，降低人力成本。
1.直接性；因为治疗师直接与病人接触，很多问题能有一个比较直接的了解，例如，可以直接了解病人的状况，了解病人的心理压力，那样可以方便医生直接来个治疗。首先是医生--治疗师，再而治疗师----病人，接着治疗师---医生，最后治疗师---病人。体现的都是直接性的接触，直接性的护理
2.方便性；由于治疗师是直接型的与病人接触，在专科医院，对医生来说，医生的责任主要负责给治疗师转介病人和保障患者的生命安全，并由team会议来共同讨论患者的治疗。而治疗师是参与直接的管床，医生能通过治疗师反映病人的病情，大大减少医生的配备，降低人力成本。
3.高效性；在专科医院中，治疗师直接了解病人情况，可以说对病人有更好的接触，容易清楚病人的状况，病人也愿意把自己的一些心理话对朝夕面对的治疗师倾诉，所以治疗师能顺利进行心理上的开导，并且会取到高效性的效果。
1.协助医生工作，加大管理力度；康复专科医院中，这里只是对心理进行阐述，就是治疗师一方面，帮助病人开解心理矛盾，一方面协助医生治疗病人。
2.治疗师在管床中直接关系到患者。治疗师除了要根据医生的安排给予病人一些建议和给病人相应的照顾。
3.治疗师可以开导患者的心理，患者可以直接的和病人进行联络和病人一起探讨一起讨论。
4.心理治疗师是医生和患者之间的桥梁，通过医生建议，病人的需求，自己做出相应的回答，并且给患者更好的服务。
治疗师在康复专科医院中参与患者的管床，定治疗计划和方案。治疗师是决定患者治疗效果的只要技术力量，笔者在这里，提出几点对治疗师模式的需求：
1.遵循医院的安排，由于康复专科医院中，治疗师是对病人的全过程跟踪，医院一般都会安排治疗师协助医生帮助病人，治疗师在行医时，遵循医院的安排，例如一些医院采用一对一的全方位开导，作为治疗师就要按照医院的安排对某个病人进行开导，那要有效率，有目的的治疗，对病人有很大的帮助。
2.治疗师要有一定的专业水平，就是说，康复专业对治疗师的招聘，要对他进行严格的考核，因为康复专科医院中，病人的心情是比较复杂的，如果治疗师不能瞬时的开导病人很容易导致病人的心理进一步创伤。
3.治疗师要坚持“以人为本”，以人为本，不仅仅是政治上才能提出，其实在这里，作为一名治疗师要记住病人才是重点，要耐心，不要烦躁，时不时的开他们一些开导，如果治疗师是个霸道没有耐心的人，那么病人很多心理话都不敢说出来，最终达不到治疗的效果。首先，病人的情绪不稳定，说话时不免有些烦，但做为一个称职的治疗师，就要有这份耐心，有这份爱心，就是说坚持以人为本。
4.三体结合，治疗师是医生和病人之间的桥梁，医生通过治疗师给病人看病，病人通过治疗师给医生放映病情，治疗师在这里就要经常对病人进行心理上的开导，因为那样可以更快，更准的知道病人的状况，同时能过及时的向医生反映。
5.康复专科医院，病人康复期最烦恼的就是心理上的问题，所以治疗师要加强的对病人进行开导，笔者认为可以这样，就是治疗师与病人建立友好的关系，以为病人接触最多的除了亲人就是治疗师了，心理治疗师在一定的程度上还是比较有经验的，如果治疗师能和病人建立友好的关系，病人可能会把心里上的一些事情告诉治疗师，那么治疗师就可以进一步对病人进行医疗。
6.引导为主，一些康复病人总是把心里事藏在心上，不容易倾诉，治疗师在压抑治疗上进行的开创性的工作深刻地改变了病人对这种疾病的认识。比如说，一方面，可以给病人相对的反向压力（当然要考虑到病人的实际状况），使病人认识到心理上矛盾的危害，进而适时的提出相应的解决方法，给病人一条明路，通常情况下，病人此时比较听从治疗师的安排。另一方面，可以向病人些实例，通过转换话题，使病人认为世上还是那样的完美，使他们珍惜现状，可以的话，经常和病人了些开心的事。
7.制造矛盾，这里的矛盾不是说治疗师的矛盾，而是，治疗师可以通过问病人一些问题，然后从病人的回答中提出病人前后的矛盾，使病人认识到自己的心理基本问题在哪。简单的来说，让病人做自己的治疗师。
8.尊重患者，对患者的隐私要保密，因为患者相信你，才对你进行谈心，如果你不能对他保密，可能对患者带来精神上的打击。
选择2010年1月～2010年12月在本科住院的颅脑外伤、脑出血、脊髓损伤（颈段）并行气管切开患者共32例，随机分成2组，观察组16例，对照组16例。在肺部影像学显示患者病变在肺下叶，以发热，大量浓痰等肺部感染为主，常规接受抗生素治疗。
观察组给予呼吸肌训练法、机械辅助排痰、分泌物松动的技术、正确摆放及引流等综合护理措施，对照组给予常规护理。
1.2.1呼吸肌训练方法行腹式呼吸、膈肌呼吸训练及胸廓扩张练习，控制呼气流率，吸气后保持几秒，使肋骨弹起。
1.2.1.1辅助呼吸训练患者取卧位、半卧位、坐位或立位，护士一手置于患者前肋角下缘的腹肌上，采用腹式呼吸，吸气时手随腹壁上抬，呼气时向上后方轻度按压加强腹部回缩。
1.2.1.2负荷膈肌呼吸训练于腹部置重物抗阻练习，如沙袋。可减少呼吸频率和每分钟肺泡通气量及辅助呼吸肌的使用，并增加潮气量和肺泡通气量，提高SpO2,防止气道痉挛。
1.2.1.3缩唇呼吸练习鼻吸口呼，腹肌不收缩，吸气：呼气=1∶2或1∶3，尽量深吸慢呼，可行吹蜡烛练习，7～8次/min，每次10～20min，每天训练2次。
1.2.2机械辅助排痰原理是通过不同振动频率，在患者身体表面产生特定方向且周期变化的治疗力，其中垂直方向治疗力产生的扣击、震颤可促使呼吸道黏膜表面黏液和代谢物疏松和液化；水平方向治疗并产生的定向挤推、震颤帮助已液化的黏液按照选择的方向（细支气管-支气管-气管）排出。每天3次，每次10～15min。
1.2.3.1胸壁震荡法操作者双手重叠并将手掌置于欲引流的胸廓部位，吸气时手掌随胸廓扩张而慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的上下抖动，以震荡患者胸壁约5～7次，每一部位重复6～7个呼吸周期。
1.2.3.2有效咳嗽一般采立位或坐位。不能耐受者，自己取舒适，先行5～6次深呼吸，而后深吸气屏气数秒，然后张口连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排除。患者排痰后应充分休息，以免消耗体力。
1.2.3.3叩击法使手背隆起，手掌呈空心状，通过重力的作用，叩击胸背部或一手压在另一手上在胸背部振动，根据其耐受力，力度由轻到重，自下而上，由快到慢，在胸腔肺部产生振动作用，使肺部分泌物松动，易于排除，一般拍打3～5min。目的：松动支气管内分泌物，使之脱落并移至较大支气管使痰液易于排出。
1.2.4正确摆放及引流根据病变部位，使患者处于不同的。病变在双上叶尖段前部引流，患者取躯干后倾坐位；病变在双上叶尖段后部，患者取躯干前倾坐位；病变在双上叶前段，患者取卧位；病变在左上叶后段,患者取右侧卧位，病变在右上叶后段；患者取左侧卧位；病变在双下叶前基底段，患者取仰卧位；病变在双下叶后基底段，患者取俯卧位。
1.2.4.1引流的时间选择不宜饭后立即进行引流，雾化吸入后进行引流效果更好，选择在患者休息之前进行引流，每天可坚持做2～3次，每次5～10min，耐受后时间可增至每次20min。在引流过程中，如出现紫绀，呼吸加快时，应立即停止。当PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg时，需立即通知医生处理。
1.2.4.2引流的禁忌症头颈部的损伤，活动性出血，颅内压超过20mmHg，近期有脊柱外伤，不能控制气道反应及有误吸的风险的患者禁引流。
1.2.5心肺物理治疗的禁忌症肺水肿；肺栓塞；肋骨骨折；大量胸水；皮下气肿；烧伤、开放性创面、胸部皮肤感染；怀疑有肺结核；主诉有胸部疼痛等患者不宜做心肺物理康复技术。
采用SPSS13.0进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P0.05为有统计学意义。
①观察组经过治疗后，PaO2上升及PaCO2下降均较对照组明显（P0.05），差异有统计学意义，见表1。②治疗后观察组患者的平均住院天数明显少于对照组（P0.05），差异有统计学意义，见表2。
